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Cabinet dentaire pédiatrique à CRÉTEIL, 15 rue Monfray, 94000 CRÉTEIL
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Questionnaire pré-RDV COVID-19

Veuillez remplir ce questionnaire avant chacune de vos visites dans notre cabinet !

 

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Nom
Prénom
Nom et Prénom du représentant légal
Date de naissance
Téléphone
Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?
Si oui, précisez
Présentez-vous un diabète non équilibré ?
Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?
Si oui, précisez
Avez-vous un autre problème de santé ?
Si oui, précisez
Votre taille en cmyour full name
Votre poids en kgyour full name
Êtes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?
À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants :
Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroit avec :
- une personne ayant présenté ces signes ?
- une personne diagnostiquée COVID-19 ?
Avez-vous été diagnostiqué positivement au COVID-19 ?
Nombre de jours depuis la fin de la fièvreyour full name
Nombre de jours depuis la fin des difficultés respiratoiresyour full name
Nombre de jours depuis le début des symptômesyour full name
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